A empresa ___________, inscrita no CNPJ/MF sob o n° _________, Inscrição Estadual n° __________, do Estado de ___________, estabelecida na (cidade, Estado, rua, n° e telefones convencional e celular), através do seu representante legal _______, inscrito no CPF/MF sob o n° _________, e RG sob o n° ________, órgão expedidor ___________, produtora do programa aplicativo, de nome _______, para comunicação com o equipamento Emissor de Cupom Fiscal – ECF, DECLARA que o referido programa, não contém nenhuma rotina ilícita ou de sonegação fiscal, e que o mantém e utiliza com as mesmas características fiscais apresentadas no momento da análise junto a SEFAZ, responsabilizando-se ainda, pelas alterações que venham a ocorrer no software aplicativo durante sua utilização, nos estabelecimentos dos contribuintes usuários, e que o mesmo encontra-se em conformidade com a legislação vigente no Estado do Tocantins, em obediência ao Art. 307, § 1°, Inciso II, Alínea "c", n° 3, do Decreto 462/97 e suas alterações.

DECLARA também, que o seu funcionário, de nome inscrito no CPF/MF sob o n°_______, e RG n°___________, naturalidade, estado civil, profissão, residente e estabelecido (cidade, Estado, rua e n°, telefones convencional e celular), é o responsável técnico do programa aplicativo, acima mencionado, que se responsabiliza em manter e utilizar, através do referido técnico, o citado programa aplicativo com as mesmas características fiscais apresentadas no momento da análise junto a SEFAZ, não contendo nenhuma rotina ilícita ou de sonegação fiscal e responsabilizando-se ainda, conjuntamente, com o técnico responsável, pelas alterações que venham a ocorrer no software aplicativo durante sua utilização, nos estabelecimentos dos contribuintes usuários, e que o mesmo encontra-se em conformidade com a legislação vigente no Estado do Tocantins, em obediência ao Art. 307, § 1°, Inciso II, Alínea "c", n° 3, do Decreto 462/97 e suas alterações.